APLICACIÓN DE LA SUSPENSIÓN

El Informe sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles de la Organización Mundial de la Salud estima que el 80 % de la mortalidad por enfermedades no transmisibles se produce en países de renta baja y media (PRBM).^¹El tabaco es un factor de riesgo importante para muchas enfermedades no transmisibles, incluidas las enfermedades cardiovasculares. Si bien la prevalencia del consumo de tabaco sigue siendo mayor en los países de renta alta, su consumo está aumentando rápidamente en los PRBM.

Acelerar y reforzar el apoyo para dejar de fumar en los países de ingresos bajos y medios, mediante programas eficaces para dejar de fumar, es una necesidad imperiosa. Es fundamental no solo para prevenir las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, sino también para reducir la mortalidad prematura debida a estas y a otras muchas enfermedades crónicas (como la EPOC, la enfermedad renal crónica, la enfermedad hepática crónica, etc.), para las que el tabaco es un factor de riesgo común.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que el tratamiento de la dependencia de la nicotina es una intervención de bajo coste y rentable, dirigida a toda la población, para reducir los factores de riesgo. Existe una necesidad urgente de proporcionar apoyo a nivel individual para dejar de fumar, especialmente en los países de ingresos bajos y medios. Esto se refleja en el artículo 14 del Convenio Marco Mundial para el Control del Tabaco (CMCT), relativo a las medidas de reducción de la demanda en materia de dependencia del tabaco y abandono del hábito, y en la «O» de la iniciativa MPOWER de la OMS, «ofrecer ayuda para dejar de fumar^».2,3

Varias organizaciones sanitarias de prestigio a nivel mundial, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Federación Mundial del Corazón (WHF), The Union y otras, han desempeñado un papel muy activo a la hora de apoyar a los gobiernos nacionales de los países de ingresos bajos y medios (PIBM) en el diseño y la aplicación de las recomendaciones clave del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), incluida la ayuda para dejar de fumar.^{4, 5, 6}Por ejemplo, la WHF prevé hacerlo proporcionando orientación a los países en la elaboración y adaptación de sus hojas de ruta sobre el tabaco.

Existen varios tipos de intervenciones para dejar de fumar con distintos niveles de eficacia.

La siguiente tabla ofrece un resumen de la eficacia de determinadas intervenciones para dejar de fumar (abstinencia durante al menos seis meses).⁷

Una de las técnicas de asesoramiento breve para médicos, basada en la evidencia y más extendidas a nivel mundial, es el modelo de las 5 A. El modelo de las 5 A —es decir, «preguntar» (Ask), «aconsejar» (Advise), «evaluar» (Assess), «ayudar» (Assist) y «organizar» (Arrange)— para el asesoramiento sobre el abandono del tabaco es un enfoque basado en la evidencia cuya viabilidad en la atención primaria ya ha quedado demostrada.^⁸Incluye cinco componentes: «preguntar» sobre el consumo de tabaco, «aconsejar» que se deje de fumar, «evaluar» la disposición a dejarlo, «ayudar» al paciente a intentar dejarlo y «organizar» el seguimiento para prevenir las recaídas [véase el apéndice].^⁹

El Ministerio de Sanidad y Bienestar Familiar de la India publicó en 2011 unas directrices para el tratamiento del tabaquismo en las que se recomienda a los médicos de atención primaria y de otros ámbitos que identifiquen y traten a todos los consumidores de tabaco que acudan a los centros sanitarios. En ellas se especifica que todos los profesionales sanitarios deben ofrecer asesoramiento basado en las «5 A» como parte de las consultas sanitarias rutinarias, y que también deben crearse servicios especializados en el abandono del tabaquismo en los centros sanitarios.¹⁰

Actualmente existe una brecha entre la base empírica disponible y la aplicación de dicha evidencia. Por ejemplo, se ha demostrado que los pacientes que acuden a centros de atención primaria en la India no reciben asesoramiento para dejar de fumar ni son derivados a centros especializados en el abandono del tabaco.^{11,12 Un}estudio cuantitativo transversal anterior realizado en la India reveló que los pacientes que declararon que se les había «aconsejado» dejar de fumar, se les había «evaluado» su disposición para hacerlo y se les había ofrecido «ayuda» para dejarlo estaban más satisfechos con los servicios de asesoramiento que aquellos a los que no se les había prestado dicha atención (OR 9,6, 2,1 y 2,2, respectivamente).^{10 Además}, los pacientes que se mostraban satisfechos con los servicios de asesoramiento tenían cinco veces más probabilidades de tener la intención de dejar de fumar y cuatro veces más de recomendar el asesoramiento a otros fumadores.¹³También se ha informado de que las tasas de concordancia entre médicos y pacientes respecto a diversos componentes del método 5A oscilaron entre el 41,4 % para «Organizar» y el 76,4 % para «Preguntar». Esto pone de manifiesto las amplias disparidades que existen entre lo que ocurre en la práctica clínica habitual y lo que los pacientes y los profesionales sanitarios perciben como las medidas adoptadas para dejar de fumar.

Un estudio realizado en la India reveló que las tasas de abstinencia continuada observadas en el grupo que recibió tratamiento farmacológico eran significativamente más elevadas (más del doble que las del grupo que solo recibió asesoramiento) en comparación con el grupo que solo recibió asesoramiento.¹⁴

En el caso de Kenia, la encuesta realizada en el marco del Proyecto Internacional de Evaluación de Políticas de Control del Tabaco (ITC) reveló que aproximadamente tres cuartas partes (76 %) de los consumidores de tabaco están a favor de una prohibición de los productos del tabaco en un plazo de 10 años si el Gobierno proporcionara asistencia, como clínicas para dejar de fumar.¹⁵Según la misma encuesta, los consumidores de tabaco en Kenia no tienen un buen acceso a las fuentes de ayuda para dejar de fumar. Solo una quinta parte (20 %) de los consumidores de tabaco indicaron que habían consultado a un profesional sanitario en los últimos seis meses. Entre los fumadores que habían acudido al médico, solo al 35 % se le aconsejó dejar de fumar, lo que, al parecer, era una cifra inferior a la de la mayoría de los demás países de ingresos bajos y medios del ITC. De aquellos a quienes se les aconsejó dejarlo, el 82 % afirmó que ese consejo les había hecho plantearse dejar de fumar^.¹⁵ Como es lógico, una de las recomendaciones clave del equipo del ITC en Kenia fue establecer servicios de ayuda para dejar de fumar destinados a apoyar a los consumidores de tabaco que deseen dejarlo.

Kenia firmó y ratificó el CMCT en junio de 2004, y el tratado entró en vigor el 27 de febrero de 2005. La Ley de Control del Tabaco de Kenia de 2007 entró en vigor en julio de 2008, proporcionando el marco jurídico para la aplicación de las políticas del CMCT en Kenia.¹⁶El Plan de Acción Nacional para el Control del Tabaco (NTCAP) 2010-2015 ha enumerado una serie de intervenciones eficaces disponibles para motivar y apoyar a quienes intentan dejar de fumar, entre las que se incluyen el asesoramiento breve prestado por profesionales de la salud y la asistencia social —como médicos, dentistas, enfermeros y farmacéuticos, así como por parte de profesionales sanitarios afines, servicios de apoyo y de tratamiento conductual, farmacoterapia, y asesoramiento y derivación por parte de profesionales sanitarios.¹⁷El apoyo para dejar^{de fumar}está disponible en algunos hospitales, consultas de profesionales sanitarios, clínicas de salud o centros de atención primaria y centros comunitarios.¹⁸La terapia de sustitución de nicotina y el bupropión se comercializan legalmente en Kenia, pero no la vareniclina.¹⁸

En un estudio realizado en Kenia, se constató que el 73 % de los encuestados (profesionales sanitarios) identificó correctamente el modelo de las «5 A» como una intervención conductual recomendada, y que el 66,3 % de los encuestados identificó correctamente el consejo de un profesional sanitario como una intervención conductual recomendada para dejar de fumar.¹⁹El mismo estudio también reveló que más de la mitad de los encuestados no identificó correctamente diversos medicamentos para dejar de fumar. Solo el 41 % de los encuestados identificó correctamente el chicle de nicotina, mientras que el parche de nicotina fue identificado correctamente por apenas el 35 % de los encuestados. Solo el 18 % y el 11,5 % de los encuestados identificaron correctamente las pastillas de nicotina y el bupropión, respectivamente, como medicamentos para dejar de fumar.

La mayoría de los países de ingresos bajos y medios carecen de datos cualitativos de buena calidad que permitan comprender en profundidad cómo funcionan sus sistemas sanitarios, especialmente en lo que respecta al abandono del tabaco en términos de itinerarios asistenciales, derivaciones y coordinación de servicios entre los profesionales sanitarios y sociales en los distintos niveles de atención. También existe una necesidad acuciante de comprender los obstáculos y los factores que facilitan la implementación en estos países a la hora de ofrecer intervenciones eficaces para dejar de fumar en los centros sanitarios. Esta cuestión debe abordarse con urgencia, dada la falta de implementación de servicios de apoyo para dejar de fumar en los países de ingresos bajos y medios, lo cual solo es posible mediante la comprensión de las perspectivas de diversas partes interesadas, como los pacientes, los profesionales sanitarios y los responsables políticos. Por ello, el presente estudio cualitativo se ha planificado en dos países de ingresos bajos y medios, a saber, la India y Kenia, con la esperanza de que los resultados sirvan de base para la promoción entre las distintas partes interesadas de estos países y, en última instancia, contribuyan a impulsar la formulación de políticas basadas en la evidencia y la puesta en marcha de servicios de apoyo para dejar de fumar.

Entorno del estudio

Se han seleccionado dos lugares de estudio en la India y otros dos en Kenia. En la India, se incluirá un lugar en el norte del país (Nueva Delhi y un distrito del estado de Haryana, aún por determinar) y otro en el sur (los distritos de Ernakulam y Thiruvananthapuram, pertenecientes al estado de Kerala). Del mismo modo, los lugares de estudio en Kenia serán el condado de Nairobi (la capital) y una zona rural de la región occidental, en el condado de Nyanza. Ambos países se seleccionaron estratégicamente, ya que tanto Kenia como la India son países de ingresos bajos y medios y se encuentran en la primera y segunda fase de la epidemia del tabaco. Asimismo, la selección de los lugares de estudio dentro de cada país se realizó de forma estratégica en función de la viabilidad.

Diseño del estudio

Se optó por un enfoque cualitativo basado en entrevistas semiestructuradas con el fin de garantizar que nuestro estudio reflejara adecuadamente las creencias, percepciones, actitudes y contextos.

Tamaño de la muestra

Se realizarán un máximo de 100 entrevistas (50 en la India y 50 en Kenia). Este número se ha fijado teniendo en cuenta las limitaciones de tiempo y la disponibilidad de recursos.

Muestreo

De un máximo de 50 entrevistas en la India y en Kenia, respectivamente, entre 20 y 30 se realizarán en el norte de la India y el centro de Kenia, y entre 20 y 30 en el sur de la India y el oeste de Kenia. De estas 20 a 30 entrevistas en cada región, se estima que entre 8 y 12 serán con pacientes, otras 8 a 12 con profesionales sanitarios y las 4 a 6 restantes con informantes clave y responsables políticos. Los participantes se seleccionarán mediante un muestreo intencional y una técnica de muestreo en bola de nieve, en función de los requisitos locales.

Los pacientes serán seleccionados en los centros sanitarios en función de sus características personales, según la información obtenida en las conversaciones con sus médicos de referencia. Las entrevistas se llevarán a cabo en el lugar que elija el paciente. En función de su preferencia, el lugar de la entrevista podrá ser el centro sanitario, el domicilio del paciente o su lugar de trabajo.

Las citas se concertarán por correo electrónico, por teléfono o mediante visitas presenciales, según sea necesario. Antes de la entrevista se solicitará la autorización correspondiente a las autoridades pertinentes. Tras la evaluación inicial de idoneidad y la obtención del consentimiento informado, se entrevistará a los participantes con la ayuda de guiones de entrevista semiestructurados. Las entrevistas individuales en profundidad y semiestructuradas serán realizadas por personal formado en la realización de entrevistas cualitativas. La formación correrá a cargo de los investigadores, que ya cuentan con experiencia en la realización de investigaciones cualitativas. Las entrevistas explorarán las barreras a nivel del paciente, del profesional sanitario y del sistema sanitario, junto con los factores facilitadores que influyen directa o indirectamente en la aplicación de intervenciones para dejar de fumar durante la prestación de la atención clínica habitual. Las entrevistas tendrán una duración aproximada de entre 40 y 45 minutos.

Herramientas

Las entrevistas se realizarán en los idiomas locales específicos de cada país o en inglés, según proceda, en función de la preferencia del participante. Se elaborarán tres guías de entrevista distintas: una para los pacientes, otra para los profesionales sanitarios y otra para los informantes clave y los responsables políticos. Se incorporarán los contextos específicos de cada país antes de realizar una prueba piloto para evaluarlas por separado en la India y Kenia. Las guías de entrevista se traducirán al idioma local específico de cada país. Todas las entrevistas se grabarán en audio. El entrevistador tomará notas adicionales y registrará las señales no verbales.

Plan de análisis de datos cualitativos

Las entrevistas se grabarán y transcribirán íntegramente en sus respectivos idiomas. Tras la transcripción literal en la lengua materna, las transcripciones se traducirán al inglés antes de analizarlas con la ayuda del software de análisis cualitativo NVivo 10 de QSR International. Los datos se analizarán tanto de forma deductiva como inductiva. Se generarán los códigos y subcódigos adecuados. Los datos se analizarán temáticamente para extraer los temas y subtemas pertinentes. Las entrevistas en lenguas locales se transcribirán y el análisis lo llevarán a cabo investigadores que dominen dichas lenguas.

Se elaborará un informe de políticas basado en los resultados del estudio. Este se utilizará para la difusión y la promoción entre los responsables políticos, lo que se espera que contribuya a los esfuerzos en curso de los gobiernos de la India y Kenia, así como de organizaciones importantes como la WHF. Por ejemplo, los resultados podrían utilizarse para complementar las actividades actuales y futuras de la hoja de ruta de la WHF para el control del tabaco en estos países, con el fin de impulsar la puesta en marcha de servicios de apoyo para dejar de fumar. Asimismo, se intentará presentar estos resultados en conferencias importantes y publicarlos en revistas de gran prestigio interesadas en difundir estudios de calidad relacionados con la agenda de control del tabaquismo en los países de ingresos bajos y medios. Las actividades de difusión y promoción se llevarán a cabo en tres lugares: Nueva Delhi y Ernakulam, en la India, y Nairobi, en Kenia.

A continuación se exponen los objetivos deseados en materia de difusión y promoción del presente proyecto:

• Sensibilizar a los grupos influyentes y a la población en general sobre la importancia de aplicar intervenciones para dejar de fumar basadas en la evidencia.
• Promover la aplicación eficaz y equitativa de las políticas existentes relacionadas con las intervenciones y los servicios para dejar de fumar que se están estudiando en el presente proyecto.
• Mantener la participación de los responsables de la toma de decisiones, los profesionales sanitarios y la población en general en los servicios de control del tabaquismo mediante la difusión de la información obtenida durante el estudio cualitativo.

Recopilación de datos

Ya se ha completado la recopilación de datos.

Se realizaron un total de 109 entrevistas en profundidad en la India y Kenia. De ellas, 54 se llevaron a cabo en la India y 55 en Kenia.

En la India se entrevistó a 24 pacientes, 22 profesionales sanitarios y 08 responsables políticos.

En Kenia se entrevistó a 19 pacientes, 25 profesionales sanitarios y 11 responsables políticos.

Análisis

Se ha llevado a cabo un análisis cualitativo mediante el análisis de contenido de todas las entrevistas y se ha elaborado un resumen. Para el análisis de los datos se utilizó el software NVivo, versión 10.

Actividades de difusión y promoción

Existe la intención de enviar artículos derivados de este proyecto a revistas científicas para su publicación. También se han programado presentaciones orales y en póster en congresos, entre ellos el WCC 2018. Además de estas actividades, se han llevado a cabo o se han programado las siguientes.

India

En Kerala,

• Una sesión informativa dirigida a la población en general a la que asistieron entre 80 y 100 personas, con una rueda de prensa prevista para el 28 de diciembre de 2017.
• Una sesión informativa dirigida a los cadetes de la policía escolar y al profesorado de determinados centros educativos, a la que asistieron entre 60 y 70 alumnos y profesores.
• Una actividad de difusión y sensibilización dirigida a los equipos de los centros de atención primaria urbanos (médicos e inspectores sanitarios). Se espera la participación de unos 50 profesionales sanitarios. Se llevará a cabo durante la última semana de diciembre y la primera semana de enero.

Aparte de Kerala, el equipo del proyecto llevó a cabo actividades de promoción a nivel individual a través de contactos personales en las reuniones del proyecto «WHF Roadmap» y en los diálogos sobre políticas celebrados en Delhi y Chennai.

Kenia

El equipo del proyecto volvió a reunirse con los responsables políticos y les transmitió las observaciones y los comentarios recabados sobre el terreno, a lo que se mostraron muy receptivos. También se ha previsto darles a conocer los resultados del proyecto. Hasta ahora, como consecuencia de ello, el Ministerio de Sanidad y la OMS han organizado un curso de formación sobre el abandono del tabaco para 25 profesionales sanitarios tras recibir dichos comentarios.

La Sra. Yvonne Olando pasó a formar parte del grupo de trabajo técnico sobre el plan estratégico nacional 2017-2022 con el fin de garantizar que se tuvieran en cuenta todos los ámbitos relacionados con el abandono del tabaco. Se le ha solicitado que colabore en la creación de una clínica para dejar de fumar en el principal centro de salud mental. También ha trabajado en dos propuestas sobre el abandono del tabaco para diferentes ONG. Existe la intención de compartir los resultados en varias sesiones paralelas durante un próximo simposio que se celebrará en una de las universidades públicas de Kenia.

Apéndice y bibliografía