Moniteur BP-HOME

La prise en charge de l’hypertension artérielle dans les pays à revenu faible ou intermédiaire est insuffisante. Il a été démontré que la surveillance de la tension artérielle à domicile permettait de réduire significativement la tension artérielle (TA) par rapport aux soins habituels dispensés dans les pays à revenu élevé. Dans un pays à revenu élevé, une étude sur la gestion de la tension artérielle à domicile (n = 527) a montré, six mois après l’intervention, une baisse de la tension artérielle systolique (TAS) de 12,9 (IC à 95 % : 10,4-15,5) dans le groupe d’autogestion, contre 9,2 mmHg (IC à 95 % : 6,7-11,8) dans le groupe témoin. La baisse de la PAS était encore plus marquée 12 mois après l’intervention : respectivement 17,6 mmHg (IC à 95 % : 14,9-20,3) et 12,2 mmHg (IC à 95 % : 9,4-14,9). Cette stratégie de mesure de la pression artérielle a été intégrée dans les recommandations du NICE au Royaume-Uni. À ce titre, notre question de recherche présente un intérêt pour les efforts de santé publique et la pratique clinique.

Des données récentes suggèrent que l'utilité des tensiomètres à domicile pourrait être limitée dans les milieux aux ressources restreintes aux États-Unis. Cependant, les données provenant des pays à revenu faible ou intermédiaire sont limitées. Une étude clinique récente menée au Mexique et au Honduras a montré que les personnes utilisant un tensiomètre à domicile associé à des messages vocaux interactifs automatisés présentaient des niveaux de pression artérielle systolique (PAS) inférieurs de 4,2 mmHg (IC à 95 % : -9,1, 0,7 ; p = 0,09) en moyenne par rapport au groupe témoin. De plus, un sous-groupe de personnes peu alphabétisées a présenté une baisse plus importante, de 8,8 mmHg (IC à 95 % : -14,2, -3,4 ; p = 0,002). Cette étude présentait toutefois des limites importantes, telles qu’une courte durée de suivi, un échantillon réduit (n = 181) et une interface limitée avec le système de santé.

L'impact potentiel de ces travaux est important en raison du lourd fardeau mondial que représente l'hypertension dans les pays à revenus faibles et intermédiaires ; par conséquent, l'identification de stratégies innovantes et efficaces pour contrôler la tension artérielle est cruciale. À notre connaissance, notre étude vise à être l'une des premières à fournir des preuves de la faisabilité et de l'utilité de l'autogestion de la tension artérielle à domicile pour optimiser la prise en charge de la tension artérielle dans ces contextes. La figure 1 présente notre cadre conceptuel illustrant les relations entre le contexte de l'autogestion de la tension artérielle à domicile et la tension artérielle. Nous émettons l’hypothèse que l’autogestion permettra d’optimiser la prise en charge de la pression artérielle dans un contexte de faibles revenus en réduisant les délais d’ajustement posologique et en améliorant l’observance du traitement antihypertenseur.

Cette étude a des implications importantes, que les résultats soient négatifs ou positifs. Un résultat positif apportera des informations indispensables sur la faisabilité et l’importance potentielle de l’ajustement posologique, ainsi que sur le rôle des tensiomètres à domicile dans la réussite de cette démarche. Un résultat négatif permettra quant à lui de mieux cerner les obstacles et les facteurs favorables à l’autogestion dans le cadre de cette étude menée dans des pays à faibles et moyens revenus.

1. Évaluer les obstacles, les facteurs favorables et le contexte de la prise en charge de la tension artérielle (TA) à domicile dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Hypothèse : il existera des facteurs contextuels spécifiques qui permettront d'orienter la conception d'un essai clinique portant sur la prise en charge de la tension artérielle à domicile dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.
2. Réaliser une évaluation du processus afin d'étudier la faisabilité et l'acceptabilité de l'intervention.
3. Tester, dans le cadre d'un essai bêta, des tensiomètres à usage domestique, ainsi que les protocoles et le matériel de titrage.

Objectif n° 1

Nous mènerons une étude en sciences de la mise en œuvre, utilisant une approche mixte, auprès d’adultes souffrant d’hypertension artérielle non contrôlée et résidant dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. Dans un premier temps, nous réaliserons une étude qualitative, suivie d’un essai contrôlé randomisé pragmatique, pilote, mené en milieu clinique et en ouvert, portant sur la prise en charge de la tension artérielle à domicile. Ensuite, nous mènerons une étude qualitative sur les perceptions des participants et de l’équipe soignante concernant l’intervention et le processus de mise en œuvre.

For the in-depth semi-structured interviews and focus group discussions, we will include 24 patients, 12 family caregivers, and 12 stakeholders at each of the 5 sites. For the usability testing of monitors and protocols, we will include 10 patients and their family caregivers and health care teams at each of the 5 sites. Sampling will be purposive and heterogeneous to capture individuals with family caregivers and those without, and those with longer-standing hypertension (≥3years) and those with a newer diagnosis (< 3years). Study participants will be selected through two stages. In the first stage, outpatient medical clinics will be selected in each city: 1) Gilgit, Pakistan, 2) Delhi, India (North), 3) Bangalore, India (South), 4) Dhaka, Bangladesh, and 5) Douala, Cameroon. Patients from the practices that fall under the inclusion criteria will be invited to participate in the study. Key informants from the health care teams and health care systems will be invited through local contacts.

Entretiens et groupes de discussion. Les points de vue des professionnels de santé, des patients et des aidants familiaux seront recueillis à l’aide de deux techniques de recherche qualitative : des entretiens approfondis semi-structurés et des groupes de discussion. Au moins deux groupes de discussion composés de patients et de leurs aidants familiaux (n = 10 à 12 participants par groupe) seront constitués dans chaque ville. Des entretiens individuels seront menés avec des informateurs clés issus des systèmes de santé, notamment des médecins généralistes et des cardiologues, des infirmiers, des agents de santé communautaires et des administrateurs. Un guide de discussion de groupe sera élaboré de manière collaborative à partir d’une revue de la littérature, des avis d’experts et des contributions de l’équipe locale. Les entretiens avec les informateurs clés s’appuieront sur un guide d’entretien semi-structuré élaboré selon le même processus. Ce guide sera conçu pour évaluer si notre intervention risque de mettre le système de santé à rude épreuve. Les guides et protocoles seront standardisés d’un site à l’autre afin de garantir la comparabilité transnationale des données qualitatives ; la collecte des données sera effectuée par des personnes formées aux méthodes qualitatives. Les grands thèmes qui seront examinés dans notre étude qualitative sont résumés dans la figure 1. Ils comprennent les obstacles et les facteurs favorables à la gestion de la tension artérielle à domicile dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Nous nous intéressons aux facteurs pouvant intervenir au niveau individuel (par exemple, la structure familiale, la durée de l’hypertension, l’âge, l’accès aux soins) et au niveau des prestataires (par exemple, l’inertie clinique, la taille du cabinet, l’âge).

Test bêta des tensiomètres à domicile, des protocoles de titrage et du matériel. L’équipe de recherche et les équipes locales adapteront les protocoles de titrage et le matériel destiné aux patients (tel que les carnets de suivi de la tension artérielle) issus d’essais antérieurs sur la gestion de la tension artérielle à domicile, afin qu’ils soient adaptés à la culture et au contexte locaux. Nous sélectionnerons 5 patients (dont au moins 2 bénéficieront de l’aide d’un aidant familial) sur le site de l’essai qui répondent aux critères d’inclusion de l’étude pour tester le tensiomètre à domicile. Le personnel de la clinique sera chargé d’identifier 5 patients et leurs aidants pour cette partie de l’étude. Les patients et les aidants recevront une formation et des instructions pour utiliser les tensiomètres pendant une semaine et noter les mesures. Le personnel de recherche observera les participants à leur domicile et utilisera une liste de contrôle pour documenter le processus. À la fin de la semaine, nous demanderons également aux participants de nous faire part de leurs impressions sur cette expérience et de leurs suggestions d’amélioration. Nous solliciterons également l’avis des médecins, des infirmières, des agents de santé communautaires, ainsi que des patients et des aidants familiaux, concernant les protocoles d’ajustement posologique et le matériel fourni. Nous demanderons à cinq patients et aidants familiaux d’utiliser le protocole d’ajustement posologique afin d’identifier les obstacles, les facteurs facilitants et le respect du protocole. Nous nous intéressons tout particulièrement à la pertinence de la fréquence des ajustements posologiques, à la clarté et à l’adéquation des instructions au niveau d’alphabétisation des participants, ainsi qu’au niveau de confort de l’équipe soignante et du patient/aidant familial face aux actions recommandées. Nous utiliserons des listes de contrôle standardisées et des entretiens pour recueillir les informations issues de cette phase de test bêta.

Enquête d'évaluation des pratiques. Les établissements cliniques seront invités à répondre à une enquête d'évaluation des pratiques qui sera adaptée conjointement aux spécificités locales et servira à identifier les points forts et les points faibles des pratiques en vue de mener des actions d'amélioration de la qualité dans la prise en charge de la pression artérielle.

Objectif 2

Les participants à l'étude seront recrutés dans des dispensaires (soins ambulatoires) d'un pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire inférieur (les méthodes détaillées sont décrites ailleurs). Le groupe d'intervention (autogestion) consistera en une autosurveillance de la pression artérielle associée à un ajustement autonome de la posologie des médicaments, selon un algorithme prédéfini en trois étapes en fonction des mesures de pression artérielle enregistrées par les participants. Les participants recevront un tensiomètre à domicile et un plan d’ajustement autonome de la posologie. Ils seront formés par le personnel de la clinique désigné à cet effet. Les participants se verront remettre des carnets pour noter leurs mesures, ainsi que des instructions concernant la fréquence des mesures et de l’enregistrement de la tension artérielle. Comme dans le protocole TASMIN-SR, chaque patient du groupe d’intervention se verra attribuer un algorithme en trois étapes personnalisé, lui permettant d’ajuster son traitement en fonction de la tension artérielle mesurée. Chaque étape correspondra à un seul changement de traitement (ajout d’un médicament ou augmentation de la dose) qui sera effectué à la fin de la semaine de mesure. À noter : l’étude qualitative servira à évaluer l’acceptabilité et le calendrier de l’ajustement en trois étapes. Le choix des médicaments pour le plan d’ajustement autonome sera validé par le médecin traitant, qui se verra remettre un algorithme fondé sur les recommandations cliniques relatives à l’hypertension. Si les patients suivent les trois étapes de leur plan de prise en charge, ils retourneront voir leur médecin traitant et un nouveau plan en trois étapes sera élaboré. Les médicaments ne seront pas fournis dans le cadre de l’intervention. L’approvisionnement en médicaments sur chaque site spécifique sera étudié dans le cadre de l’objectif 1 et sera documenté pour les participants des deux groupes de l’objectif 2.

Le groupe témoin (soins habituels) sera constitué de participants qui consulteront un membre désigné de l'équipe soignante pour une mesure de routine de la tension artérielle et/ou un ajustement de leur traitement, à la discrétion du professionnel de santé.

Objectif n° 3

À l’issue de l’objectif 2, nous recruterons un échantillon ciblé de participants à l’intervention (par exemple, de différents âges, sexes et niveaux de fidélité), d’aidants familiaux ayant éventuellement participé au programme HBPM, ainsi qu’un représentant de chacune des équipes de soins. Nous mènerons une étude qualitative exploratoire afin de comprendre l’acceptabilité, la fidélité, la satisfaction, les difficultés et les avantages de l’intervention de gestion de la pression artérielle à domicile. Les informations issues de cette phase de l’étude serviront à modifier et à adapter l’intervention ainsi que le protocole de l’essai en vue d’un essai de mise en œuvre à plus grande échelle dans différents contextes de pays à revenu faible ou intermédiaire.