EQUI-MEDS
Le projet EQUI-MEDS vise à susciter un débat mondial sur l'équivalence physico-chimique des médicaments antihypertenseurs génériques disponibles dans les points de vente au détail au Nigeria.
Contexte
Le fardeau de l'hypertension
L'hypertension artérielle (HA), souvent appelée « hypertension », est l'un des problèmes de santé publique les plus importants au monde ; elle touche un milliard de personnes, dont les trois quarts vivent dans des pays à faibles et moyens revenus. L'hypertension artérielle est également la principale cause de maladies cardiovasculaires (MCV) et est responsable de 13 % des décès dans le monde. Chez la plupart des individus, une prise en charge et un contrôle adéquats de la pression artérielle sont associés à une réduction des décès et des incapacités liés à un certain nombre d'affections, notamment les maladies cérébrovasculaires, cardiovasculaires et rénales. Par conséquent, la prévention et la prise en charge optimale de l’hypertension artérielle au sein de la population générale sont primordiales pour atteindre l’objectif de la Fédération mondiale du cœur (WHF) visant à réduire de 25 % la mortalité prématurée due aux MCV d’ici 2025, ainsi que l’objectif de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) visant à réduire de 25 % la mortalité prématurée due aux maladies non transmissibles (MNT) d’ici 2025. Plus important encore, un accès généralisé à des médicaments antihypertenseurs de bonne qualité est essentiel à la mise en œuvre réussie d’un contrôle efficace de la pression artérielle.
Médicaments non conformes aux normes
Les médicaments de qualité inférieure sont définis comme des médicaments qui ne répondent pas aux spécifications de qualité légalement exigées par les autorités réglementaires d’un pays. Ces dernières années, il est apparu que la présence de médicaments de qualité inférieure est très répandue et constitue un problème de santé publique majeur dans les pays en développement. Dans ces pays, la moitié des médicaments destinés au traitement de maladies graves, telles que le paludisme, se sont révélés de qualité inférieure ; il est particulièrement préoccupant qu’ils ne contiennent souvent que très peu, voire pas du tout, de principe actif. Dans les pays plus développés, la sécurité des médicaments fait généralement l’objet d’une réglementation plus stricte, mais les médicaments de qualité inférieure existent toujours et se sont avérés à l’origine de milliers d’effets indésirables et de certains décès. Le problème des médicaments de qualité inférieure a été mis en évidence pour la première fois en 1985 lors d’une conférence à Nairobi. Malheureusement, le marché des médicaments génériques de qualité inférieure n’a cessé de croître et s’est en effet étendu à l’ensemble du monde au cours de la dernière décennie. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), 25 % de l’ensemble des médicaments disponibles dans les pays en développement sont de qualité inférieure. Les médicaments génériques de qualité inférieure y contribuent largement et il a été démontré qu’ils représentent 40 à 50 % de l’ensemble des fournitures médicales au Nigeria et au Pakistan, ainsi qu’un tiers de l’ensemble des antibiotiques et des antipaludiques au Nigeria et en Thaïlande. Une étude menée par le gouvernement indien a révélé que 9 % des médicaments sont de qualité inférieure, alors que l’Inde compte 15 000 fabricants de génériques. Le problème est généralisé, mais son ampleur en ce qui concerne les antihypertenseurs reste incertaine.
Les médicaments génériques de qualité inférieure représentent un marché considérable, estimé par l’OMS à plus de 35 milliards de dollars américains, soit plus de 15 % du marché pharmaceutique mondial. Plus de 60 % du chiffre d’affaires généré par ces médicaments provient des pays en développement (entre 35 et 90 % en Asie du Sud-Est). Les médicaments de qualité inférieure offrent des opportunités intéressantes aux fabricants, car les bénéfices financiers sont élevés, les coûts de production relativement faibles et les risques limités. Les fabricants sont généralement en mesure de produire de grands lots de médicaments de qualité inférieure avant de se lancer dans une nouvelle opportunité ailleurs. De plus, ces médicaments sont généralement faciles à transporter, présentent une valeur unitaire élevée et leur qualité ne peut être évaluée scientifiquement ou juridiquement sans le recours à un laboratoire d’essais de qualité. Pour toutes ces raisons, les pays en développement, dont le Nigeria, constituent des cibles privilégiées pour les fabricants et les négociants.
Médicaments antihypertenseurs de qualité inférieure
Presque tous les types de médicaments peuvent être de qualité inférieure ; toutefois, la plupart des études existantes ont porté sur les antipaludiques et les antibiotiques. Le programme de qualité et d’information sur les médicaments de la Pharmacopée américaine a classé les antihypertenseurs parmi les catégories de médicaments susceptibles d’être de qualité inférieure dans la région africaine. Une étude menée aux Philippines a révélé que l’antihypertenseur Adalat (nifédipine) figurait parmi les cinq médicaments les plus contrefaits. Cependant, très peu de recherches sont actuellement menées pour évaluer la qualité des médicaments génériques antihypertenseurs. Il est important de noter que, étant donné que les personnes souffrant d’hypertension artérielle doivent souvent suivre un traitement à vie, le problème des médicaments antihypertenseurs de qualité inférieure constitue potentiellement un grave enjeu de santé publique.
En résumé, la WHF s’est fixé pour objectif de réduire de 25 % la mortalité évitable due aux maladies cardiovasculaires d’ici 2025, et l’amélioration de la prise en charge et du contrôle de la pression artérielle constitue un axe prioritaire pour atteindre cet objectif. La disponibilité et l’accès à des médicaments antihypertenseurs de qualité à l’échelle mondiale constituent donc une stratégie essentielle pour atteindre cet objectif. Cependant, on dispose actuellement de peu d’informations sur la qualité des médicaments antihypertenseurs disponibles dans les pays en développement. Ces informations sont importantes pour faire respecter les lois visant à garantir la qualité des médicaments antihypertenseurs génériques. Dans cette proposition, nous proposons de mener une étude pilote destinée à susciter un débat mondial sur l’équivalence physico-chimique des médicaments antihypertenseurs génériques disponibles sur le marché de détail d’un pays en développement.
Objectifs spécifiques
Apporter des données factuelles et susciter un débat mondial sur l'équivalence physico-chimique des médicaments antihypertenseurs génériques disponibles dans les points de vente au détail au Nigeria.
- Évaluer les caractéristiques des systèmes de santé et du contexte associées à la prévalence des médicaments génériques non conformes aux normes (par exemple, type de vendeurs, localisation en milieu urbain ou rural, etc.)
- Déterminer l'équivalence physico-chimique (pourcentage de principe actif) des médicaments antihypertenseurs génériques au Nigeria.
Méthodologie
Dans le cadre de ce travail de recherche, une approche mixte sera adoptée, comprenant une analyse documentaire, une évaluation du paysage, ainsi que le prélèvement et l'analyse d'échantillons médicaux. Une autorisation éthique sera obtenue auprès des institutions compétentes dans les trois zones faisant l'objet de l'étude.
Contexte
Selon le recensement de 2006, la République fédérale du Nigeria compte environ 140 millions d’habitants. Sa superficie est de 923 772 kilomètres carrés (environ 356 700 miles carrés). C’est le pays le plus densément peuplé d’Afrique et il représente environ 20 % de la population totale de l’Afrique subsaharienne. Bien que le Nigeria compte un grand nombre de groupes ethniques (environ 250), les trois principaux sont les Haoussa au nord, les Yoruba à l’ouest et les Igbo dans la partie orientale du pays. Nous avons délibérément sélectionné un État dans chacune des trois zones géopolitiques (les États de Kano, d’Osun et d’Enugu). L’État de Kano compte environ 9 millions d’habitants. C’est un centre industriel majeur du nord du Nigeria. L’État d’Osun compte environ 3 millions d’habitants, principalement des commerçants, des artisans et des agriculteurs. L’État d’Enugu est l’un des cinq États igbos et compte plus de 3 millions d’habitants. Les régions choisies au Nigeria ont déjà été identifiées comme des « points chauds » en matière de disponibilité de médicaments antipaludiques de qualité inférieure ; elles présentent également des avantages pratiques pour cette étude pilote, compte tenu de la localisation des membres de notre équipe et des contacts dont nous disposons. De plus, le Nigeria présente des frontières relativement « poreuses », une population très nombreuse, un niveau élevé de corruption et une grande facilité d’accès aux médicaments. Toutefois, cette proposition constitue la première étape d’un programme plus large de travaux et de débats liés à la qualité des médicaments antihypertenseurs disponibles dans les pays en développement.
Objectif n° 1 : Évaluation des systèmes de santé et des caractéristiques contextuelles
Afin d’examiner et de comprendre les systèmes de santé et les caractéristiques contextuelles susceptibles de favoriser la présence de médicaments antihypertenseurs de qualité inférieure, nous allons :
1. Cartographier la chaîne d’approvisionnement locale en médicaments antihypertenseurs et étudier la réglementation pharmaceutique afin d’identifier les facteurs favorisant la présence de médicaments de qualité inférieure. Pour ce faire, nous mènerons des entretiens avec des informateurs clés et analyserons les documents de politique locale accessibles au public afin d’obtenir une vue d’ensemble juridique et administrative.
2. Recenser la présence et les causes des médicaments périmés ou altérés au point de collecte, les ruptures de stock de médicaments couramment disponibles et le coût des médicaments
3. Examiner le contenu des notices d’information destinées aux patients ainsi que leur présentation, afin de déterminer si elles sont faciles à comprendre.
Objectif 2 : Équivalence physico-chimique
Afin d’identifier les marques génériques à inclure dans l’échantillon, nous examinerons dans un premier temps les cinq classes de médicaments antihypertenseurs (inhibiteurs calciques, bêtabloquants, inhibiteurs de l’ECA, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine et médicaments à action centrale) en nous appuyant sur les informations disponibles auprès de l’Agence nationale de contrôle des aliments et des médicaments (NAFDAC). Nous déterminerons ensuite les médicaments les plus couramment prescrits dans chaque classe en combinant des recherches bibliographiques et des consultations auprès de cliniciens/experts locaux et de leaders d’opinion clés. Nous sélectionnerons au hasard 10 génériques de chaque classe pour les inclure dans notre échantillon.
Dans chacun des trois États, nous obtiendrons une liste des collectivités locales parmi lesquelles nous sélectionnerons au hasard une zone rurale et une zone urbaine. Ainsi, pour l’ensemble des trois États, nous disposerons au total de six collectivités locales (trois rurales et trois urbaines). Nous utiliserons ensuite une cartographie géographique pour diviser chacune de ces collectivités locales en quatre régions géographiques ou quadrants, à savoir le nord, l’est, le sud et l’ouest. Ainsi, dans chaque État, nous identifierons huit régions (quatre issues de la collectivité locale rurale et quatre issues de la collectivité locale urbaine). Cela donnera un total de 24 régions pour l’échantillonnage dans les trois États. Au sein de chacune de ces 24 régions géographiques, une pharmacie et un magasin de médicaments brevetés seront sélectionnés au hasard. Pour ce faire, nous utiliserons un logiciel SIG afin de créer un maillage de points à partir des régions respectives. Au total, il y aura donc deux points de vente dans chacune des 24 régions géographiques, soit 48 points de vente au total. Nous estimons qu’environ 10 échantillons seront prélevés pour chaque classe de médicaments dans chaque point de vente ; nous reconnaissons toutefois que ce nombre variera d’un point de vente à l’autre. L’équivalence physique et chimique sera mesurée (méthodes décrites ailleurs). Des statistiques descriptives seront réalisées afin de comparer les caractéristiques physiques et chimiques des médicaments génériques à celles du produit de référence (médicament). De plus, nous comparerons l’équivalence entre les zones rurales et urbaines, ainsi qu’en fonction du type de point de vente (à savoir une pharmacie ou un autre « point de vente local de médicaments »).
L'équipe
Vamadevan S, Ajay a obtenu son doctorat en épidémiologie des maladies non transmissibles à la London School of Hygiene & Tropical Medicine. Au cours des cinq dernières années, ses travaux de recherche ont porté sur le développement de solutions à faible coût visant à améliorer l’accès et la qualité des soins pour les maladies cardiométaboliques (CMD), grâce aux technologies des smartphones (mHealth) et aux outils électroniques d’aide à la décision. L’application des technologies des systèmes d’information géographique (SIG) à la surveillance des maladies chroniques constitue un autre domaine sur lequel il se concentre particulièrement, notamment dans le cadre de deux vastes cohortes, l’une urbaine (étude CARRS-Surveillance) et l’autre rurale (étude Solan Surveillance), destinées à la recherche sur les maladies cardiométaboliques en Inde.
José est un cardiologue péruvien et secrétaire général de la Société péruvienne d'hypertension. Il a étudié la médecine à l'Université nationale San Luis Gonzaga d'Ica, à la Faculté de médecine humaine Dr Daniel Alcides Carrion, à Ica, au Pérou. En 1997, il s'est spécialisé en cardiologie à l'Université nationale Federico Villarreal. Faculté de médecine humaine, à Lima, au Pérou. Il est membre actif de la Société péruvienne d'hypertension, de la Société péruvienne de cardiologie, de la Société péruvienne de médecine interne, de la Société espagnole de cardiologie et de la Société européenne de cardiologie.
Julie est responsable du programme « Santé publique et services de santé » et directrice adjointe de la division cardiovasculaire au George Institute for Global Health. Elle est également professeure associée à la faculté de médecine de l’université de Sydney et kinésithérapeute clinicienne. Au cours des dix dernières années, Julie a bénéficié de bourses d’études et de recherche octroyées par la Fondation nationale du cœur d’Australie et le Conseil national de la santé et de la recherche médicale d’Australie. Elle siège également à de nombreux comités de pilotage et groupes de travail, et est membre du conseil d’administration de la Société de cardiologie d’Australie et de Nouvelle-Zélande (CSANZ). Julie est actuellement présidente du Conseil des professions paramédicales et des technologies de la CSANZ et coprésidente de l’Alliance australienne pour la prévention secondaire. Julie est l’auteure d’environ 60 articles publiés dans des revues à comité de lecture et a obtenu près de 5 millions de dollars de subventions accordées sur concours. Elle a remporté de nombreux prix prestigieux pour ses travaux de recherche et ses publications scientifiques. Julie mène un vaste programme de recherche visant à aider davantage de personnes à mieux prendre en charge leur maladie cardiaque. Son objectif professionnel à long terme est d’améliorer l’accès aux stratégies de prévention secondaire et l’adhésion à celles-ci à l’échelle mondiale.
Luciano travaille sur plusieurs projets de recherche visant à optimiser la prise en charge des patients atteints de maladies cardiovasculaires, et plus particulièrement d’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), afin de comprendre comment améliorer les soins préhospitaliers et d’urgence au sein du système de santé à plusieurs niveaux du Brésil, dans le but de réduire le délai entre l’arrivée au centre médical de première ligne (FMC) et la mise en place du dispositif, ainsi que de diminuer la morbidité et la mortalité cardiovasculaires. Il a participé activement, au sein du Duke Global Health Institute (DGHI), à plusieurs projets visant à développer et à mettre en œuvre de nouveaux modèles d’enseignement et de recherche dans des pays tels que le Rwanda, le Sri Lanka et la Tanzanie. Les recherches de Luciano portent sur les facteurs à l’origine des retards de prise en charge des patients cardiaques, tels que les facteurs géographiques ou sociodémographiques, les difficultés de transport et les processus de prise en charge dans les hôpitaux de premier et de troisième niveaux. Il s’attache à identifier les axes d’amélioration, à proposer des solutions et à évaluer l’impact de ces améliorations.
Les domaines d’intérêt de Mahmoud comprennent l’insuffisance cardiaque aiguë, l’échocardiographie, la cardiologie préventive et les maladies cardiaques chez les personnes séropositives. Il a publié plus de soixante articles scientifiques évalués par des pairs. Mahmoud concilie la pratique de la cardiologie, la recherche et l’enseignement auprès d’étudiants en médecine et d’internes. Il a participé à des projets de recherche collaboratifs à travers le continent africain, notamment l’étude sur l’insuffisance cardiaque en Afrique subsaharienne (THESUS-HF), l’étude panafricaine de cohorte sur l’hypertension pulmonaire (PAPUCO), l’étude « B-A-HEF » (traitement combiné à l’hydralazine et aux nitrates par rapport à un placebo chez les Africains atteints d’insuffisance cardiaque aiguë), le registre des maladies cardiaques et de la maternité, l’étude sur la prise en charge de la péricardite (IMPI) et le registre mondial des cardiopathies rhumatismales (étude REMEDY), en tant que chercheur principal. Sur la scène internationale, il a participé au registre RELY – AF ainsi qu’à l’étude INTERSTROKE. Avec d’autres collègues, il a également cofondé le Registre nigérian de l’insuffisance cardiaque, le Groupe d’étude nigérian sur l’hypertension et le Registre des événements coronariens aigus au Nigeria (RACE – Nigeria).
Prasanga met à profit plusieurs années de formation et d’expérience en ingénierie dans le domaine de la santé mondiale, plus précisément dans le renforcement des systèmes de santé. Après avoir passé plusieurs années à concevoir la prochaine génération de stimulateurs cardiaques biologiques, Prasanga est aujourd’hui chargée d’élaborer et de mettre en œuvre des stratégies et des programmes clés, dans le cadre d’une vision globale visant à élargir l’accès aux soins des maladies chroniques pour les communautés défavorisées. Son approche technique a conduit à l’élaboration d’un cadre innovant qui constitue aujourd’hui le fondement de la stratégie de Medtronic Philanthropy visant à améliorer l’accès aux soins en mettant l’accent sur le parcours du patient. Prasanga dirige également la réponse de Medtronic à un ensemble de pathologies endémiques chez les populations à faibles revenus, notamment les cardiopathies rhumatismales, et œuvre à l’élaboration de politiques relatives aux maladies chroniques et négligées au niveau des Nations Unies, en plaidant pour une approche multisectorielle visant à répondre aux besoins des populations défavorisées. En dehors de son travail chez Medtronic, Prasanga est également l’inventrice d’une couveuse pour prématurés abordable et adaptée au contexte culturel : l’Incupouch™ (brevet en instance), conçue pour les communautés rurales des pays en développement qui n’ont pas accès à l’électricité. Elle est ingénieure biomédicale certifiée et consultante auprès d’organisations à but non lucratif dans le domaine de la santé mondiale. Prasanga est titulaire d’un master en génie mécanique et d’une licence en génie chimique du MIT.
Raghu a occupé divers postes, allant de médecin généraliste dans des régions tribales et rurales de l'Inde à celui de responsable d'essais cliniques et de projets dans le secteur pharmaceutique, jusqu'à son poste actuel de maître de conférences au département d'épidémiologie de la Fondation indienne pour la santé publique (Public Health Foundation of India) – Institut indien de santé publique, à Hyderabad. Au cours de cette période, il a mené des recherches en épidémiologie et dans le domaine des essais cliniques, notamment en tant que chercheur principal pour un projet de renforcement des capacités en recherche opérationnelle financé par l’IUATLD (2009-2010), et a travaillé sur des systèmes d’aide à la décision clinique pour la prise en charge de l’hypertension dans les structures de soins primaires en Inde, en tant que boursier de recherche doctorale du Wellcome Trust PHFI à l’université de Cambridge, au Royaume-Uni (2010-2013). Il est également titulaire d’un master en santé publique (MPH) de l’université de Pittsburgh, aux États-Unis. Il est l’auteur de publications à fort facteur d’impact dans les revues NEJM et PLOS ONE. Il a élaboré des contenus de cours et enseigne depuis 2009, à l’IIPHH, des modules sur l’épidémiologie, les méthodes de recherche, la recherche opérationnelle, la découverte de médicaments, l’épidémiologie nutritionnelle, les bonnes pratiques cliniques (BPC) et les essais cliniques. Il occupe également un poste de professeur associé à l’université d’Hyderabad, où il enseigne les modules d’épidémiologie I et II dans le cadre du programme de master en santé publique (MPH).
Les recherches et les intérêts cliniques de Rufus portent sur la rééducation cardiopulmonaire, les sciences de l’exercice, ainsi que l’activité physique et l’environnement. Il coordonne actuellement l’unité de rééducation cardiopulmonaire et de remise en forme du service de rééducation médicale du complexe hospitalier universitaire Obafemi Awolowo, et préside le groupe de spécialité en kinésithérapie cardiorespiratoire du Nigeria. Rufus est un chercheur éminent qui compte plus de quatre-vingts publications dans des revues à comité de lecture. Il a occupé le poste de rédacteur en chef du Journal de la Société nigériane de kinésithérapie ; il a également été évaluateur et contributeur pour plusieurs revues internationales. Il a été conférencier invité et examinateur externe dans de nombreux établissements au Nigeria, notamment à l’université du Ghana. En raison de ses publications et de ses contributions dans le domaine des soins respiratoires, Rufus s’est vu décerner le titre d’« International Fellow in Respiratory Care » par l’American Respiratory Care Foundation et l’Association of American Respiratory Care Foundation en 2008. Il est le premier Nigérian et le troisième Africain à recevoir cette prestigieuse distinction.
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